Información de contacto

Su primer nombre y su apellido:   

Su dirección de correo electrónico:   
por favor asegúrese que no haya espacios sin completar antes y después de su dirección de correo electrónico

Las recomendaciones de dosificación de su centro de tratamiento

Vea el ejemplo del formato

Hemofilia A dosis rutinaria:    IU/kg.

Hemofilia A dosis mayor:    IU/kg.

Hemofilia B dosis rutinaria:    IU/kg.

Hemofilia B dosis mayor:    IU/kg.

El nombre de su centro
de tratamiento y
la dirección

Nombre del Centro de Tratamiento:

Dirección (renglón - 1):

Dirección (renglón 2 - opcional):

Dirección (renglón 3 - opcional):

Ciudad:

Estado:      País:

Teléfono:      Fax:

Información de contacto
del personal de su
centro de tratamiento

Nombre Completo:

 
Título:      
 
Teléfono:

Nombre Completo:

 
Título:      
 
Teléfono:

Nombre Completo:

 
Título:      
 
Teléfono:

Nombre Completo:

 
Título:      
 
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Teléfono:

Instrucciones especiales de
su centro de tratamiento

Instrucciones especiales: